| ※印は必須項目です。 |
| ご依頼内容 ※ |
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正式依頼（クーリングオフ期間内）
正式依頼（契約総額１０万円未満の期間内）
クーリングオフ期間切れ、中途解約について
クーリングオフ可能かどうか知りたい |
申込みフォーム送信後の
当事務所からの返答について |
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メールでの返答を希望
メールでも電話でもどちらでも良い |
| 申込みフォーム記入者について |
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| お名前 ※ |
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| フリガナ |
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| 性別 |
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男性 女性 |
| 年齢 ※ |
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才 |
| 郵便番号 ※ |
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〒 |
| 住所 ※ |
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都道府県名、市区町村名、番地を記入しマンション等
にお住まいの方はその旨をできるだけ詳しくお書きください |
| 電話番号または携帯番号 ※ |
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| FAX番号 |
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| E-mail ※ |
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| E-mail（確認のためもう一度）※ |
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業者との契約内容について
（契約書を参考にご記入ください） |
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わからない場合は空欄にせず「不明」と記入してください |
| 契約者 お名前 ※ |
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上記申込のお名前と同じ場合は「同上」で構いません |
| 契約者 フリガナ |
： |
上記申込のフリガナと同じ場合は「同上」で構いせん |
| 契約者 住所 ※ |
： |
上記申込の住所と同じ場合は「同上」で構いません |
契約日 ※
（契約書を受け取った日が異なる日
であればその日も記入してください）
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例 平成２０年１月１日
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| 契約した商品、役務 ※ |
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例 布団、教材、エステ、印鑑、絵画 等 |
| 契約した商品の名称 ※ |
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例 健康羽布団 |
| 商品の受取り状況 ※ |
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全部受取り 一部受取り 受け取ってない |
| 商品の使用状況 ※ |
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未使用 使用 |
| 支払い方法 ※ |
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現金（未払い） 現金（支払済） クレジット |
| 契約総額 ※ |
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円 |
| 支払い済み金額 ※ |
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円
支払っていない場合は「無し」と記入してください |
| 勧誘した担当者名 ※ |
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| 相手の業者名 ※ |
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| 業者の代表者名 |
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| 業者の郵便番号 ※ |
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〒 |
| 業者の住所 ※ |
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都道府県名、市区町村名、番地を記入し、
ビル名や階数等できるだけ詳しくお書きください |
| クーリングオフに関する記載※ |
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記載あり 記載なし |
| クレジット契約もしている方 |
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| 信販会社名 |
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| 信販会社の郵便番号 |
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〒 |
| 信販会社の住所 |
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